Il dolore alla spalla

Il dolore alla spalla è una delle principali cause di dolore nell’ambito ortopedico, secondo solo a quello alla schiena e al ginocchio. Nella popolazione, la prevalenza in un anno dei disordini di spalla varia dal 5% al 47%.

La conformazione specifica delle articolazioni, dei legamenti, dei tendini e delle borse sierose che la compongono fa sì che la spalla sia l’articolazione più mobile del corpo umano.

Il prezzo da pagare per questo è una maggiore instabilità rispetto alle altre grandi articolazioni del corpo, e una tendenza alla degenerazione naturale di alcune strutture, come quella dei tendini della cuffia dei rotatori.

Quest’ultimo esempio rappresenta una delle numerose cause di dolore alla spalla, che spesso richiede una valutazione medica specialistica e degli esami strumentali mirati, proprio per poter distinguere l’origine del dolore, e per poter sottoporre il paziente alla terapia più adeguata.

Le cause del dolore e il loro approccio diagnostico-terapeutico

Il dolore di spalla può presentarsi in modo diverso a seconda della causa, dell’età del paziente, dell’attività sportiva o lavorativa, o di altre possibili malattie concomitanti come le patologie del rachide cervicale.

Nella maggior parte dei casi, il dolore alla spalla è causato dall’infiammazione. Le molteplici cause di dolore provocano, con meccanismi diversi, una reazione infiammatoria che può essere localizzata in varie sedi della spalla dando luogo a manifestazioni dolorose differenti.

Per esempio, una lesione dei tendini della cuffia dei rotatori provocherà una reazione infiammatoria a scopo rigenerativo, come quello che avviene con un semplice taglio della cute. Questo provocherà una diffusione dell’infiammazione ai tessuti circostanti, come la borsa sierosa localizzata tra la testa dell’omero e l’acromion, provocando la cosiddetta borsite subacromiale. Quest’ultima provoca dolore, specialmente notturno, per un abbassamento fisiologico di un antiinfiammatorio endogeno, il cortisolo, durante le ore notturne.

La differenza biologica fra i tessuti cutanei e tendinei fa si che, a differenza della cute, il tendine non tende a guarire spontaneamente. Questa caratteristica influenza spesso la scelta del trattamento.
Nei pazienti più anziani, la scelta terapeutica può essere incruenta, o non chirurgica. Infatti, come già menzionato, vari fattori di rischio come l’età o l’attività lavorativa, portano ad un consumo del tessuto tendineo anche senza trauma. Non è raro che un paziente che abbia superato gli ottant’anni richieda una visita ortopedica per un dolore alla spalla. Eseguiti gli esami del caso, viene riscontrata una lesione di uno o più tendini della cuffia dei rotatori, senza che il paziente riferisca alcun tipo di trauma. In questo caso la terapia prevede una o più infiltrazioni di antiinfiammatori, ad esempio il cortisone, con l’obbiettivo di risolvere l’infiammazione e quindi il dolore.

Il paziente più giovane, fisicamente più attivo, con lesione dei tendini della cuffia, lamenta di solito sia dolore che perdita di forza, con conseguente limitazione funzionale nella vita di tutti i giorni o sul lavoro, e spesso riferisce un evento traumatico. Per questa ragione, in quei pazienti, la soluzione è spesso chirurgica, con l’obbiettivo di riparare i tendini.

Un’altra causa di dolore è rappresentata dall’artrosi. L’artrosi è, per definizione un consumo della cartilagine di un’articolazione, con reazione infiammatoria dell’osso cosiddetto subcondrale, ossia situato sotto la cartilagine danneggiata.
L’artrosi è un evento multifattoriale, vale a dire che dipende da tanti fattori, come per esempio pregressi traumi, un’attività lavorativa usurante, o anche fattori genetici.
Nella spalla, l’artrosi colpisce soprattutto anziani, e si presenta con un dolore legato ai movimenti e meno frequentemente notturno, a differenze delle patologie tendinee o bursali.
In questo caso la terapia prevede vari livelli, a seconda della gravità del quadro, iniziando dalla fisioterapia, alle infiltrazioni intra-articolari fino all’impianto di una protesi di spalla.

La patologia infiammatoria, come già accennato, può manifestarsi in varie forme. Oltre alla borsite sottoacromiale, l’infiammazione si può formare nel tendine stesso, anche senza lesione, dando luogo ad un quadro di tendinite. Questa può colpire tutte le strutture tendinee della spalla, dalla cuffia dei rotatori al tendine del capo lungo del bicipite, l’unico tendine situato dentro l’articolazione gleno-omerale, spesso causa della maggior parte dei dolori anteriori e notturni di spalla. L’infiammazione inoltre può colpire la capsula, una struttura che delimita l’articolazione, e dare un quadro di rigidità, la cosiddetta “spalla congelata”.
La tendinite del tendine del sovraspinato, uno dei componenti della cuffia dei rotatori, spesso colpisce la donna dai 40 ai 55 anni, a causa di un conflitto meccanico tra il tendine e l’acromion, ogni qualvolta viene elevato l’arto superiore al di sopra dei 90 gradi. Negli ultimi esempi elencati che causano il dolore di spalla, la terapia prevede varie stadi a seconda della gravità, iniziando da un approccio fisioterapeutico, infiltrativo, ed infine, anche chirurgico.

Nel paziente giovane e sportivo, l’infiammazione e quindi il dolore sono spesso causati da microtraumi ripetuti, durante l’esecuzione di movimenti nella pratica sportiva. Spesso, il dolore alla spalla colpisce atleti che praticano i cosiddetti sport “overhead”, che in inglese significa “sopra la testa”, ovvero gli sport che prevedono l’elevazione dell’arto superiore sopra il livello del capo, come per esempio nel tennis, nella pallavolo, nella pallanuoto o nell’arrampicata. Anche in questi casi, la terapia prevede inizialmente fisioterapia, ma può anche necessitare di valutazione e riparazione chirurgica. Prima di iniziare una terapia, e considerate la complessità della patologia e la richiesta funzionale degli atleti, e sempre consigliata un’accurata visita specialistica e un approfondimento diagnostico adeguato.

In generale, l’approccio diagnostico strumentale inizia sempre con una radiografia della spalla. In seguito, il medico di medicina generale e lo specialista possono richiedere approfondimenti diagnostici più mirati, a seconda del quadro clinico. La valutazione tendinea, ad esempio, spesso necessità di ecografia e risonanza magnetica nucleare, per valutare sia eventuali lesioni tendinee, che la qualità del tessuto tendineo stesso. Spesso nei referti degli esami radiografici, viene evidenziato un quadro di tendinosi, che indica un peggioramento della qualità tendinea. L’uso della tomografia computerizzata è indicato invece nella valutazione più approfondita del tessuto osseo.

Conclusione

La mobilità e il buon funzionamento della spalla sono il risultato di un equilibrio delicato tra muscoli, tendini e strutture ossee. Il malfunzionamento anche solo di uno di questi elementi provoca un’alterazione del meccanismo della spalla. Per esempio, un’immobilizzazione prolungata dell’arto, per qualsiasi ragione, può provocare una perdita del tono dei muscoli che stabilizzano la scapola, che causa un alterato funzionamento dell’articolazione scapolo-omerale, e quindi dolore.

In conclusione, la spalla è un’articolazione complessa che permette un ampio movimento ma è spesso causa di dolore. La variabilità dei sintomi, degli esami strumentali necessari e delle terapie rendono spesso necessaria una valutazione specialistica per poter proporre al paziente la soluzione più adatta alla sua patologia.